Volledige naam (verplicht)

    Man/Vrouw (verplicht)

    Geboortedatum (verplicht)

    Straatnaam - huisummer

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoon overdag (verplicht)

    Uw email adres (verplicht)

    Wie is uw huisarts (verplicht)

    Zorgverzekeraar (verplicht)

    Bent u aanvullend verzekerd (verplicht)

    Heeft u voorkeur voor een therapeut (verplicht)

    Kort beschrijving van uw klachten

    Fysio – en manueletherapie
    Klaas van Haeringen

    “Voor alles wat u beweegt”


    Burg. M. van Veenlaan 86
    7543 AB  Enschede
    Tel. 053-477 31 31

    Email    : info@kvanhaeringen.nl
    Website: www.kvanhaeringen.nl