Volledige naam (verplicht)

Man/Vrouw (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Straatnaam - huisummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon overdag (verplicht)

Uw email adres (verplicht)

Wie is uw huisarts (verplicht)

Zorgverzekeraar (verplicht)

Bent u aanvullend verzekerd (verplicht)

Heeft u voorkeur voor een therapeut (verplicht)

Kort beschrijving van uw klachten

Fysio – en manueletherapie
Klaas van Haeringen

“Voor alles wat u beweegt”


Burg. M. van Veenlaan 86
7543 AB  Enschede
Tel. 053-477 31 31
Fax 053-478 33 52

Email    : info@kvanhaeringen.nl
Website: www.kvanhaeringen.nl